Посттромбофлебитический синдром (ПТФС), или по-другому, посттромбофлебитическая болезнь (ПТФБ) – комплекс симптомов, который развивается из-за тромбоза глубоких вен нижних конечностей, который был перенесен пациентом.
ПТФС – это типичная разновидность ХВН (хронической венозной недостаточности), при которой возникает вторичное варикозное расширение вен, появляются стойкие отеки и трофические изменения кожи голени, а также ее подкожной клетчатки. По статистике в разных странах посттромбофлебической болезнью страдает от 1,5 до 5% от всего населения.
Формирование посттромбофлебитического синдрома напрямую зависит от судьбы тромба, который образовывается в просвете варикозной вены. В большинстве случаев исход тромбоза глубоких вен заключается в частичном или полном восстановлении проходимости вены, т.е. в ее реканализации, при котором утрачивается клапанный аппарат. В более редких случаях происходит облитерация, то есть просвет вены полностью закрывается. На 2-3 неделе после начала заболевания тромб начинает рассасываться, и его замещает соединительная ткань. В конце данного процесса, который может длиться от нескольких месяцев до 3-5 лет, происходит частичная или полная реканализация вены. Вена, подверженная воспалительно-дистрофическим изменениям, в итоге становится неподатливой склерозированной трубкой, клапаны которой разрушены. Вокруг такого сосуда возникает сдавливающий фиброз. Из-за того что клапаны и стенки вены претерпели грубые органические изменения, возникает вертикальный рефлюкс, т.е. появляется патологический сброс крови по направлению сверху вниз. Кроме того, расширяется и развивается клапанная недостаточность перфорантных вен, имеющих вторичную трансформацию, а также развивается недостаточность подкожных вен. Таким образом в связи со снижением пропускной способности венозного русла возникает статическая венозная гипертензия, а в связи с разрушением клапанов и возникновением патологических токов крови – динамическая венозная гипертензия. Данные изменения приводят к тому что лимфовенозная микроциркуляция ухудшается, проницаемость капилляров повышается, начинается отек тканей и склероз кожи и подкожной клетчатки, так называемый, липосклероз, а коже и подкожной клетчатке возникают воспалительные изменения, например, венозная экзема и индуративный целлюлит, развивается некроз кожи и зачастую формируются трофические язвы.
Клиническая картина ПТФБ
Клиническая картина посттромбофлебитической болезни состоит из проявлений ХВН, выраженной в разной степени, расширения подкожных вен, приводящих либо к усиленному сосудистому рисунку, либо к варикозу. Именно подкожные вены в большей степени обеспечивают отток крови от нижних конечностей. В первый год симптомы болезни заметны только у 12 % пациентов. С течением времени эта цифра увеличивается и через 6 лет симптомы ПТФБ становятся заметными у 40-48% пациентов, а у 10% к этому времени может развиться трофическая язва.
Симптомы посттромбофлебитической болезни:
1. Выраженный отек конечности. Отек возникает еще на этапе острого венозного тромбоза, и по мере того, как происходит реканализация просвета вены и формируются коллатеральные пути, немного уменьшается, однако в большинстве случаев полностью так и не сходит. При ПТФБ отек развивается в разных отделах конечностей: и в дистальном отделе (голени), и в проксимальном (бедро) отделе. При отеках, имеющих другую этиологию, такая локализация не характерна. При посттромбофлебитической болезни развитие отека происходит и за счет мышечного компонента – объем икроножных мышц или мышечный массив бедра увеличивается в значительной степени, и за счет мягких тканей, в результате чего нарушается анатомическая конфигурация конечности, например, ямочки вокруг лодыжек сглаживаются, тыльная сторона стопы отекает и т.д. Отечный синдром при ПТФБ своей динамикой схож с аналогичным синдромом при варикозе: к вечеру увеличивается отек мягких тканей – пациенту кажется, что обувь становится ему малой в размере, от носков или гольф на голени появляется глубокий след, отекает тыльная сторона стопы, углубления вокруг лодыжек сглаживаются, если надавить на голень в области мягких тканей, то на них остается заметное углубление, сохраняющееся долгое время. Утром данный синдром уменьшается, однако, как правило, не исчезает полностью.
2. Боль и чувство тяжести в области пораженной конечности. Болевые ощущения усиливаются после того, как пациент долгое время пребывает в неподвижном состоянии, например, стоит или сидит без движения, не нагружая голеностопный сустав. Кроме того, пациенты отмечают тянущую, тупую, распирающую боль, которая ненадолго становится интенсивной. Успокоить такую боль можно, приняв положение лежа и приподняв пораженную конечность. Иногда во время долгого стояния, а также ночью пациенты жалуются на судороги в области икроножных мышц. Бывают случаи, когда самостоятельных болей в пораженной конечностей нет, однако они возникают во время пальпации икроножных мышц или внутреннего края подошвы, а также во время сдавливания тканей, расположенных в области берцовых костей.
При посттромбофлебитической болезни у 65-70% пациентов есть риск возникновения варикозного синдрома – варикозного расширения подкожных вен. Чаще всего наблюдается расширение боковых ветвей, идущих от основных венозных стволов, расположенных на стопе и голени, по рассыпному типу. Реже встречаются пациенты, у которых расширены стволы БПВ или МПВ.
Посттромбофлебитическая болезнь является главной причиной возникновения и развития трофических расстройств, характеризующихся тяжелой степенью протекания и быстропрогрессирующим течением. Чаще всего трофическая язва возникает с внутренней стороны нижней трети пораженной голени либо выше внутренней лодыжки. Перед тем как образуется язва, начинают происходить предшествующие ей трофические изменения: на коже появляется гиперпигментация, которая обусловлена просачиванием эритроцитов и их дегенерацией; кожа уплотняется, так как на фоне постоянно гипоксии начинает развиваться соединительная ткань; на коже и подкожной клетчатке появляются воспалительные изменения, например, венозная экзема и индуративный целлюлит, причиной которых является стаз крови и выход активированных лейкоцитов из капилляров; возникает белая атрофия, обусловленная тем, что на фоне хронического воспалительно-дистрофического нарушения, развивается глубокая дегенарация кожи.
В зависимости от того, какие симптомы ПТФБ преобладают, выделают четыре формы заболевания:
- отечно-болевая форма;
- варикозная форма;
- язвенная форма;
- смешанная форма.
Диагностика Посттромбофлебитической болезни
Традиционно для того, чтобы оценить уровень проходимости глубоких вен, широко использовались функциональные пробы, такие как проба Пратта – 1 и проба Дельбе-Пертеса. В наши дни к этим методикам сохранился исключительно исторический интерес, так как в лечебную практику были внедрены инструментальные методы диагностики.
Наиболее успешная диагностика тромбоза глубоких вен, а также посттромботических изменений, которые следуют за ним, может быть произведена с помощью ультразвукового ангиосканирования с цветным картированием кровотока (УЗАС, триплексного ангиосканирования). С помощью данного метода можно дать оценить как изменения, происходящие в структуре вены: ее проходимость, а также наличие в вене тромботических масс, так и изменения, касающиеся ее функционального состояния: скорость движения крови, состояние клапанов, наличие патологии в токах крови.
При ультразвуковом сканировании ПТФБ различаются признаки тромботического процесса, который сопровождают явления реканализации, при котором в просвете вены, имеющей признаки восстановления кровотока, находятся тромботические массы, плотность которой зависит от давности тромбоза, или облитерации, при которой просвет вены и кровоток по ней отсутствует, а венозные стенки и паравазальные ткани уплотнены. Кроме того, выявляется, есть ли клапанная недостаточность глубоких вен, которая выражается в патологическом рефлюксе крови в венах, расположенных в области бедра, на той высоте, где делаются пробы Вальсальвы, а также в венах, расположенных на голени во время проведения рукой или манжетой тонометра проксимальной компрессии. Помимо всего перечисленного с помощью ультразвукового сканировния проводится диагностика перфорантных вен на предмет несостоятельности их клапанов, а также степень расширения подкожных вен.
Использование УЗАС при посттромбофлебитической болезни для получения следующих результатов:
- в случае подозрения на ПТФБ проведение первичной диагностики наличия постромботических изменений и их возраста;
- наблюдение за состоянием венозного русла в динамике и за тем, как протекает процесс реканализации с того момента, как было прекращено прогрессирования тромботического процесса;
- исключение рецидива тромбоза глубоких вен, который, как правило, имеет весьма расплывчатую клиническую картину;
- оценивание состояния подкожных вен, а также перфорантов.
Дифференциальная диагностика
На первом этапе необходимо провести дифференциацию первичного варикозного расширения вен, т.е. варикозную болезнь, от вторичного расширения, которое является признаком посттромбофлебитического синдрома. Посттромбофлебитический синдром характеризуется следующими параметрами: указанием в анамнезе, что пациент перенес тромбоз глубоких вен, тип варикозного расширения вен – «рассыпной», крупные стволы в процесс не вовлечены; преобладанием перфорантного рефлюкса; большой выраженностью трофических расстройств; дискомфортом и болью при ношении эластичных бинтов или чулок, предназначенных для сдавливания поверхностных вен; тромботическими изменениями в глубоких вена при УЗАС.
Также при диагностировании ПТФБ следует исключить наличие компенсаторного варикозного расширения поверхностных вен, которое возникает из-за того, что подвздошные вены сдавливаются опухолями, которые исходят из органов брюшной полости, таза и тканей забрюшинного пространства, а также из-за таких врожденных заболеваний, как артериовенозные дисплазии и флебоангиодисплазии нижних конечностей.
Отеки, которые возникают при посттромбофлебитическом синдроме на пораженной конечности, нужно отличать от отеков, которые развиваются при заболеваниях почек или сердечно-сосудистой системы. Если отеки у пациента обусловлены заболеваниями сердца, то они начинаются со ступней и, затрагивая обе ноги, доходит до области крестца и боковых поверхностей живота. Если отеки вызваны заболеваниями почек, то помимо отеков на ногах, у пациентов отмечается одутловатость лица в утренние часы, в крови уровень креатинина и мочевины повышен, а в моче повешено содержания белка, эритроцитов и цилиндров. В обоих случаях не наблюдаются трофические расстройства, которые присущи посттромбофлебитическому синдрому. Отеки, вызванные посттромбофлебитическим синдромом, имеют характерное увеличение объема конечности за счет мышечного массива. Кроме того, такие отеки распространяются на бедро.
Конечности могут также отекать при лимфедеме или во время блокады паховых лимфоузлов, когда отток лимфы затруднен из-за метастазов опухолей, расположенных в брюшной полости или в забрюшинном пространстве. При дифференциации отека, который из-за возник посттромбофлебитического синдрома и лимфедемы (слоновости) конечности, могут возникнуть сложности. При первичной лимфедеме отек свое начало берет со стопы, а затем начинает постепенно распространяться на голень. При этом поражение распространяется только на мягкие ткани, что нарушает анатомическую конфигурацию конечности и приводит к характерному развитию отека тыльной стороны стопы по типу «подушки» и невозможности собрать кожу в складку под вторым пальцем стопы. Ткани в результате отека уплотняются, отек не становится меньше, если ногу положить на возвышенность. Цвет кожных покровов не изменен, язвы и расширенные подкожные вены отсутствуют, складки кожи у голеностопного сустава огрубевшие, на коже стопы есть признаки гиперкератоза и папилломатоза. Эти признаки отличают лимфедему от посттромбофлебитического синдрома.
Лечение ПТФС
Посттромбофлебитический синдром лечится преимущественно консервативными методами, с использованием традиционных мероприятий: эластической компрессии, коррекции образа жизни, лечебной физкультуры и гимнастики, физиотерапевтических мероприятий, фармакотреапию, с помощью которой купируются явления хронической венозной недостаточности, а также предотвращается повторение тромбоза; местного лечения трофических расстройств.
Предотвращение рецидива тромбоза глубоких вен
Пациенты, которые переболели тромбозом глубоких вен, назначается антикоагулянтная терапия прямыми антикоагулянтами: гепарином, фраксипарином и фондапаринуксом, а также непрямыми антикоагулянтами: варфарином. Сроки проведения терапии следует определять индивидуально для каждого исходя из того, по какой причине развивается ТГВ и почему сохраняются факторы риска рецидива. Если тромбоз глубоких вен был спровоцирован травмой, операцией, острым заболеванием или длительной иммобилизацией, то антикоагулянтная терапия проводится в течение трех (если процесс локализован в венах голени) до шести (если процесс локализован в венах бедра) месяцев. Если причину тромбоза установить не удалось, то антикоагулянты рекомендуется принимать не менее шести месяцев. В случае рецидивирующего тромбоза, подтвержденной тромбофилии, при которой кровь имеет склонность к тромбозу, онкологических заболеваний, а также, если был имплантирован постоянный кава-фильтр, антикоагулянты принимаются в течение всей жизни пациента.
В целях профилактики ТГВ при использовании антикоагулянтной терапии руководствуются принятым стандартом – каждому пациенту индивидуально подбирается дозировка варфарина, с помощью которого целевые значения МНО должны стать равными 2,5 – 3,0. Беременным и онкологическим больным помимо этого можно назначать прием прямых фракционированных антикоагулянтов, например, фраксипарина, клесана. Если пациенту прием антикоагулянтов противопоказан, например, в анамнезе отмечены геморрагические состояния, геморрагический инсульт, а также желудочно-кишечное кровотечение, то ему назначают дезаггреганты, в частности гепариноиды – сулодексид.
Использование эластической компрессии
При лечении хронической венозной недостаточности, а также трофической язвы, расположенной на голени, в обязательном порядке должна использоваться компрессионная терапия. Эффективность эластической компрессии подтверждается клиническими наблюдениями над пациентами, проводившимися в течение нескольких лет. Если эластичные чулки или бинты подобраны пациенту правильно, то в результате их длительного использования в 90% случаев удается добиться улучшения общего состояния пациентов, а в 90-93% случаев язвы голени заживают. Использование компрессионного бандажа из эластических бинтов, имеющих среднюю или короткую степень растяжимости, или компрессионного трикотажа 2-3 класса, который подбирается пациентам строго индивидуально, зависит от того, в какой степени выражены трофические нарушения. Как правило, в начале лечения при наиболее выраженном обусловленном мягкотканым компонентом преходящем отеке необходимо использовать бандаж из эластических бинтов, которые все время поддерживают нужный уровень компрессии в то время, когда отек спадает, и конечность уменьшается в объеме. После того, как объем конечности стабилизируется, рекомендуется перейти на компрессионный трикотаж, например, использовать гольфы. Если пациенты при ношении компрессионного трикотажа или бинтов ощущают выраженный дискомфорт, то можно использовать бандаж из цинксодержащих бинтов Varolast, производимой германской фирмой Hartmann. Благодаря тому, что данные бинты не растягиваются, они используются для создания высокого рабочего давления и низкого давления покоя, избавляя тем самым пациентов от неприятных ощущений и устраняя даже самые стойкие венозные отеки. За счет того, что в состав бинтов Varolast входит цинковая паста, стимулирующая сепаративные процессы, их с успехом применяют при лечении открытых венозных трофических язв. Клинические испытания подтвердили, что бандаж на основе бинта Varolast подходит для эффективного лечения трофических язв.
Для тех пациентов, которые должны использовать компрессионный трикотаж 3 класса, разработан компрессионный комплект Saphenamed ucv, в комплект которого входят два гольфа, суммарное давление которых на уровне лодыжки составляет 40 мм. Данный комплект очень прост в одевании, кроме того на время сна можно снять один гольф и уменьшить неприятные ощущения. Кроме того, материал, из которого изготовлен внутренний чулок, включает в себя растительные компоненты, благодаря чему повышается тонус кожи и, а репаративные процессы протекают более успешно.
Если у пациента выраженный отек купируется плохо, если есть труднозаживающие язвы или развивается венозная лимфедема, то можно использовать методику интермиттирующей пневматической компрессии, для которой используется специальный аппарат, состоящий из нескольких камер, наполненных воздухом или ртутью. Такой аппарат способен создать условия для последовательной интенсивной компрессии разных сегментов ноги.
Медикаментозная терапия ПТФБ
Для лечения хронической венозной недостаточности используется медикаментозная терапия, включающая препараты, способствующие улучшению микроциркуляции и реологии крови, а также лимфодренажной функции, увеличению венозного тонуса, а также защищающие венозную стенку от повреждений и не позволяющие активированным лейкоцитам выходить в окружающие ткани. Чаще всего лечение основывается на использовании поливалентных флеботониках, из которых наиболее эффективный результат достигается путем приема микронизированной очищенной фракции диосмина (детралекса). Данный препарат снимает отеки, устраняет тяжесть в ногах и судороги икроножных мышц, а также борется с трофическими расстройствами. Положительный результат дает и прием противовоспалительных препаратов в топических формах, например, в виде мазей и гелей, дезаггрегантов, а также проведение курсов инфузионно-реологической терапии.
Отечественные врачи-флебологи разработали схему лечения, состоящая из нескольких этапов.
1 этап. Длительность – 7-10 дней. Назначение: реополиглюкин, пентоксифиллин, антиоксиданты (например, аскорбиновая кислота, витамин В6,токоферол), нестероидные противовоспалительные средства.
2 этап. Длительность – 2-4 недели. Закрепление эффекта, полученного на 1 этапе. Назначение: препараты для улучшения тонуса вен, микроциркуляции и лимфодренажной функции, например, поливалентные флеботоники (например, детралекс и др.) и репаранты (например, актовегин, солкосерил).
3 этап. Длительность – не менее 1,5 мес. Назначение: поливалентные флеботоники и препараты, оказывающие местное воздействие, такие как мази и гели.
Врачи рекомендуют проводить медикаментозное лечение курсами по 2-2,5 мес через определенный период времени. Лечение назначается индивидуально каждому пациенту в зависимости от общей клинической картины заболевания.
Занятия лечебной физкультуры и изменение образа жизни
Среди реабилитационных мероприятий, назначаемых пациенту, перенесшему тромбоз глубоких вен, не последнее место занимает лечебная физкультура, а также изменение образа жизни больного. Данные мероприятия аналогичны тем, которые проводятся для лечения и профилактики ХВН.
Лечение посттромбофлебитического синдрома хирургическими методами
Для использования хирургического лечения посттромбофлебитического синдрома существует несколько условий: процесс реканализации глубоких должен быть завершен, кровоток во всех венах, включая глубокие, коммуникантные и поверхностные, восстановлен. Если произошла частичная или полная реканализация глубоких вен, в результате чего произошло расширение подкожных вен, то проводится сафенэктомия, вместе которой делается перевязка несостоятельных перфорантов. В результате оперативного вмешательства в расширенных варикозом подкожных венах ликвидируется стаз крови, по коммуникативным венам устраняется ретроградный кровоток, в области поражения голени уменьшается венозная гипертензия, по глубоким вена ускоряется ток крови, риск возникновения рецидива уменьшается, что приводит, у улучшению кровообращения в микроциркуляторном сосудистом русле. Если реканализация глубоких вен недостаточная, то хирургическое вмешательство может сказаться на пациенте отрицательно, а, следовательно, его состояние может ухудшиться из-за того, что коллатеральный путь оттока крови был устранен. Именно поэтому хирургическое лечение при посттромбофлебитической болезни должно назначаться в строго индивидуальном порядке.
Совсем недавно стали пытаться создавать искусственные внутри- и внесосудистые клапаны, которые помогали бы хирургам в восстановлении разрушенного клапанного аппарата и устранении выраженных гемодинамических нарушений в пораженной конечности. На сегодняшний день предлагается несколько методик для коррекции клапанов глубоких вен, которые уцелели в результате заболевания. Есть возможности выполнить коррекцию существующих клапанов нет, то трансплантируют участок здоровой вены, у которой есть клапаны. Для этого используют сегмент подмышечной вены, который содержит клапаны, и замещают им участок подколенной или большой подкожной вены, на которой нет нормальных клапанов. Однако подобные операции не всегда имеют благоприятный исход, так как в зоне хирургического вмешательства часто начинает развиваться тромбоз, поэтому при ПТФБ операции практически не проводятся.
В практике применяется и несколько видов шунтирующих операций (у примеру, операция Пальма), с помощью которых можно увеличить объем коллатерального русла, однако из-за большого количества случаев с неблагоприятным исходом операции, они также применяются крайне редко.
