Цервикогенная головная боль (ЦГБ) – одна из проблем клинической неврологии, по которой проводится наибольшее количество дискуссий. Касательно нозологической самостоятельности данного заболевания высказываются разные точки зрения.

Некоторыми исследователями значительная часть случаев ЦГБ рассматривается в качесстве клинических вариантов других видов первичных головных олей. Однако в последнее время все больше число врачей-практиков рассматривают цервикогенную головную боль в качестве отдельного клинического синдрома, который, скорее всего, имеет различную этиологию. Критерии диагностики ЦГБ представлены в разделе «Вторичные головныеболи» в МКГБ–2 (Международной классификации головныхболей).

Среди людей, которые страдают от хронических головных болей, ЦГБ встречается у 15-10% пациентов, а среди всего населения нашей планеты – у 0,4 – 2,5% людей. К врачам-терапевтам чаще всего обращаются пациенты, которые испытывают боли в голове и области шеи. В одном из обширных исследований, которые проводились среди работающих женщин, было выяснено, что чаще всего они обращались к врачам с жалобами на боли в шее и голове. ЦГБ чаще всего встречается у лиц в возрасте старше сорока, в основном с этим заболеванием обращаются женщины. Цервикогенная головная боль часто становится хронической.

Определение Цервикогенной головной боли и ее диагностические критерии

Цервикогенная головная боль – боль в области головы, источник которой находится в структурах шеи. Это объясняет название этого заболевания, которое предполагает наличие патологий шейного отдела позвоночника. Данная патология ответственна за возникновение боли в области головы. W. Bartschi–Rochaix был введен термин «шейная мигрень». Он считает, что причиной головной боли данного вида являются симпатические волокна, обильно иннервирующие вертебральную артерию, а также сама вертебральная артерия. В 1983 ЦГБ была описана Sjaastad в качестве самостоятельной формы. По его мнению, цервикогенная головная боль – это возникающая в шейно-затылочной области боль, которая имеет строго одностороннюю локализацию и распространяется на гомолатеральнуювисочно–лобно–глазничную область, часто сопровождающаяся фото- и фонофобией и возникновением на симптоматической стороне слезотечением, которая как провоцируется, так и купируется движениями, производимыми в шейном отделе позвоночника.

Цервикогенная головная боль – патология, которая существует реально, однако диагностируется неоправданно часто.

Клинические особенности цервикогенной головной боли

Цервикогенная головная боль отличается от других видов головных болей следующими признаками:
- локализуется в области затылка;
- провоцируется в результате сгибания шеи, кашля или напряжения;
- в редких случаях выражается постуральным компонентом.

Пациенты иногда жалуются на системное головокружение, возникает слабость в конечностях и атаксия. Кроме того, наблюдаются неврологические расстройства, которые связаны с тем, что в процессе принимают участие верхнешейные нервные корешки, нижние отделы ствола мозга или верхние отделы спинного мозга .

В результате клинических исследований наблюдалась как унилатеральная боль, так и билатеральная. Головные боли, расположенные строго с одной стороны, встречаются крайне редко. Чаще всего их можно наблюдать в случае первичных головных болей, длящихся менее четырех часов. Такая боль сопровождает мигрень, мигрень непрерывную, новую ежедневную персистирующую головную боль и цервикогенную головную боль.

Цервикогенная головная боль имеет несколько видов по характеру своего развития:
- кратковременные болевые приступы;
- боли, имеющие затяжной хронический характер;
- спонтанные боли.

Головные боли зачастую возникают из-за механических факторов, например, позного перенапряжения. ЦГБ может возникнуть из-за сна в неудобной позе, длительной физической нагрузки, которая связана с позой наклона или разгибанием головы. В ряде случаев такие боли могут быть спровоцированы локальным давлением в затылочной области.

При цервикогенной головной боли одновременно с болями в затылочной части может возникнуть боль в плече, а также руке. По отношению к головной боли этот феномен ипсилатерален. При ЦГБ может наблюдаться и другой частый феномен – вегетативные симптомы, которые схожи с симптомами мигрени: наличие фоно- и фотофобии, повышенного слезоотделения на стороне локализации боли. В редких случаях данные вегетативные симптомы могут возникать в период между приступами.

Нейроанатомия цервикогенной головной боли

В 1961 году Ф. Керром были проведены эксперименты, которые показали, что если стимулировать задний корешок С1, то это может привести к возникновению боли в области головы. Данный феномен называется «принципом Керра» и соответствующая ему конвергенция цервикальных и тригеминальных сенсорных волокон в рамках тригеминоцервикального комплекса – единой анатомо–физиологической системы. С помощью данного принципа можно оъяснить, как гемикранильная боль распространяется от шейных структур, расположенных в зоне иннервации тройничного нерва. Правильность этих представлений доказана большим количеством случаев, описанных в клинической практике: при головных болях такого типа эффект можно достигнуть, используя анестезирующие блокады и различные манипуляции на шейных структурах и пр.

Исходя из вышеизложенного, цервикогенной головной боли (ЦГБ) – это боль, которая происходит из нервных структур, расположенных в трех шейных сегментах, но ощущается там, где иннервирует первая ветвь тройничного нерва. Если в области шеи отмечаются какие-либо функциональные нарушения или заболевания, которые затрагивают цервикальные структуры, имеющие повышенную чувствительность к боли, а так же когда есть нейроанатомические основы, которые используются при формировании отраженного болевого паттерна из области шеи в голову, то может появиться головная боль. Однако ЦГБ может возникнуть и по другим причинам:
- аномальное развитие краниовертебрального перехода, а также верхних шейных позвонков;
- опухоль краниовертебрального перехода, а также верхних шейных позвонков;
- наличие болезни Педжета основания черепа, имеющей вторичную базилярную инвагинацию;
- наличие остеомиелита позвонков верхнешейного отдела позвоночника;
- наличие ревматоидного артрита, анкилозирующего спондилита, травматического подвывиха верхних шейных позвонков;
- наличие краниоцервикальной дистонии;
- патологическое развитие цервикальных дисков и спондилез;
- наличие хлыстовой травмы.

Более половины пациентов с цервикогенной головной болью в анамнезе есть травматические повреждения, среди которых первое место занимает хлыстовая травма. Но стойкая головная боль не всегда сопровождает любую травму головы, в том числе и хлыстовую. Врачами-практиками в случае травмы шейного отдела позвоночника в качестве причин возникновения ЦГБ нужно рассматривать как физический стресс, так и психологический, который может вызвать первичную головную боль. Кроме того, первичная головная боль, особенно мигрень, может трансформироваться в имеющие одностороннюю локализацию постоянные головные боли, которые похожи по симптомам на ЦГБ, если есть травмы шейного отдела позвоночника.

При формировании болей при ЦГБ могут быть задействованы разные непосредственные механизмы. В случае приобретенных повреждений краниовертебрального перехода, а также верхнешейного отдела позвоночника, например, первичных опухолей, болезни Педжета, при которой наблюдается поражение основания черепа, имеющего вторичную базилярную инвагинацию, остеомиелита верхнего шейного позвонка, множественной миеломы либо основания черепа, либо первого шейного позвонка, может стать причиной головной боли из-за того, что непосредственно раздражаются чувствительные к боли структуры, или из-за того, что происходит тракция верхних шейных нервных корешков. В случае ревматоидного артрита верхнего шейного отдела позвоночника головная боль может развиться, если воспалена синовиальная оболочка атланто–аксиального и атланто–окципитального сочленения и в случае растяжения вехних шейных связок и верхних нервных корешков, если поперечная связка зубовидного отростка расслаблена и наблюдается подвывих позвонка. Похожий процесс наблюдается во время анкиолизирующего спондилите.

Роль миогенного фактора в формировании цервикогенной головной боли

Миофасциальная дисфункция играет особую роль при формировании клинических симптомов при цервикогенной головной боли. Основной признак, который указывает на то место, откуда при ЦГБ идут болевые ощущения, – это ограниченные движения в шейном отделе позвоночника. По словам пациентов, они ощущают скованность движений в шее и спине, а также отмечают, что объем произвольных движений в шее и спине значительно снижен.

При ЦГБ анестезирующие блокады имею особое как терапевтическое, так и диагностическое значение. Для устранения болевых ощущений как в зоне применения анестезирущей блокады, так и около нее, например, в области глаз, висков и лба, используются местные блокады разных видов: супраорбитаельные блокады, блокады области большого затылочного нерва, блокады корешков С2 и С3 и другие. Такой же эффект наблюдается при блокадах фасетоных суставов и корешков, которые расположены более дистально. Головная боль также может быть устранена и посредством радиочастотной неротомии, во время которой верхние шейные корешки затрагивает процесс денервации. Между тем в результате клинических наблюдений было выявлено, что анестезирующие блокады не специфичны для опереденного типа головной боли. Так, например, эффект от применения блокады затылочного нерва наблюдался у 54% человек, страдающих мигренью, и у 71% пацинетов, у которых наблюдалась посттравматическая головная боль.

В результате клинических наблюдений и данных, полученных во время проведения на их основе экспериментов, было выяснено, насколько мышечный фактор влияет на возникновение головной боли. Во-первых, во время проведения специальных клинических исследований, при котором проводилось мануальное обследование пациентов, в большинстве случаев ЦГБ было выявлено ряд отчетливых признаков миофасциальной дисфункции, что является принципиальным отличием пациентов этой группы от лиц, входящих в контрольную группу. Во-вторых, у пациентов с ЦГБ отмечалось повышение электромиографической активности трапециевидных мышц на стороне локализации боли по сравнению со стороной без боли. Также эти показатели превышали показатели у лиц, входящих в контрольную группу. В-третьих, у пациентов с ЦГБ при пальпации тендерных точек, расположенных в той области мышц шеи, где находится болезненное мышечное уплотнение, возникали отраженные феномены, которые по своему характеру и месту расположения полностью совпадали со спонтанными головными болями, характерными для этих пациентов.

Миофасциальная боль – это боль, которая отражается из какой-либо определенной мышцы и имеет специфический только для этой мышцы болевой паттерн, то есть зону распределения. С помощью это появляется возможность установления связей между зоной распределения головной боли и какой-либо определенной мышцей. Отраженные головные боли возникают в основных зонах, которые связаны с определенными мышцами:
- боль в области затылка связана с грудино–ключично–сосцевидной, височной, полуостистой, височными мышцами;
- боль в области висков – с трапециевидной, ременной мышцей шеи, полуостистой мышцей головы;
- боль в области лба – с грудино–ключично–сосцевидной, полуостистой, надчерепной, большой скуловой мышцей;
- боль в области брови и глаза связана с грудино–ключично–сосцевидной, височной, ременной мышцей, поверхностной частью жевательной мышцы, круговой мышцей глаза.

При этом следует помнить, что миофасциальная боль не является характерной только для ЦГБ. Она может возникать во время мигрени, ГБН, а также во время головных болях другого типа. В целом частые интермиттирующие головные боли встречаются в четыре раза чаще у пациентов, имеющих мышечно–скелетные болевые синдромы. В то время как у пациентов, которые страдают от мышечно-скелетных болей в области шеи, головная боль возникает гораздо чаще, чем у пациентов, у которых миофасциальная боль имеет другую локализацию.

Основные методы, используемые при лечении ЦГБ и их эффективность

Выработать для пациента с цервикогенной головной болью стратегию лечения достаточно сложно. Это объясняется тем, что в основе всех существующих в данный момент методов, используемых для лечения цервикогенной головной боли, лежат данные клинических наблюдений, так как специальные контролируемые исследования эффективности лечения данного заболевания практически не проводятся. Наиболее разработанными считаются методы, в основе которых лежит нефармакологической лечение, в состав которого входит мануальная терапия, лечебная гимнастика, постизометрическая релаксация. При этом при сравнении полученных результатов при использовании того или иного метода терапии показатели использования нефармакологических методов гораздо выше, чем показатели использования монотерапии. Приблизительно у 76% пациентов болевые эпизоды снизились более чем наполовину, а у 35% пациентов отмечалась полная редукция головной боли. Во время проведения ряда контролируемых исследований, в которых принимала участие группа сравнения, были выявлены терапевтические преимущества использования специальных комплексов упражнений, то есть выполнение приемов на растяжение, растягивание, а также активное сокращение мышц. С помощью таких методов у 70% пациентов интенсивность боли была снижена, кроме того, двигательные функции организма улучшились.

В ряде случаев для лечения пациентов с цервикогенной головной болью используются инвазивные методы воздействия с разной степенью эффективности. К основным видам инвазивных методов воздействия относятся следующие процедуры:
- проведение анестезирующих блокад нервов и нервных корешков;
- проведение криоаналгезии;
- проведение радиочастотной нейротомии;
- оперативное вмешательство;
- проведение электрических стимуляционных процедур.

В области большого и малого затылочного нерва блокаду анестетиками проводят с целью диагностики, несмотря не то, что они не дают абсолютного значения. Для достижения терапевтической цели вместе с анестетиками необходимо использовать местное введение кортикостероидов.

Криоаналгезию применяют в крайне редких случаях. Гораздо чаще используют технику радиочастотной нейротомии, которая направлена или на фасеточный сустав, или на корешки С2–С3, несмотря на то, что в соответствии с разными данными эффект от применения данного метода колеблется от эффекта плацебо до абсолютного купирования боли у 80% пациентов.

Оперативное вмешательство – фораменэктомию и др. – назначается в том случае, если пациент страдает от сильных иррадиирующих болей в руке или от сегментарных неврологических расстройств.
К стимуляционным методам лечения относят следующие техники:
- эпидуральную стимуляцию;
- стимуляцию периферических нервов и т.д.

При использовании фармакологических методов лечения проявления болей при ЦГБ применяются следующие группы лекарственных средств:
- аналгетики;
- миорелаксанты;
- НПВП.

Если ЦГБ имеет хронический характер, то иногда используют ботулинотерапию. Если у пациента наблюдаются признаки депрессии, а также в случае затяжного течения заболевания и развития устойчивости к традиционной терапии, пациентам целесообразно назначать антидепрессанты, а также психотерапию.

В связи с тем, что при цервикалгиях и ЦГБ миофасциальные проявления формируются под воздействием мышечной дисфункции, оправданно использование миорелаксантов, которые дают как миорелаксирующий, так и противоболевой эффект.